外部評価
日本医療機能評価機構
【日本医療機能評価機構（訪問審査日：平成20年3月13日～15日）】（審査結果報告書より抜粋）
「１. 病院組織の運営と地域における役割
病院管理者・幹部は、病院運営上の問題点をよく把握されている。職員の教育・研修に関しては、学術研究教育研修委員会の積極的な取り組みが望まれる。また、ボランティアの受け入れも適切に行われている。
「２. 患者の権利と医療の質および安全の確保
患者の権利は明文化され、病院案内等への掲載、院内掲示などにより、患者・家族・職員に周知する努力が行われている。患者－医療者のパートナーシップを強化するための方針も明文化されている。患者の安全確保のための体制は、安全管理委員会が機能し、安全確保の方針・手順も明確である。病院感染管理については、院内感染対策委員会が定期的に開催され、感染防止マニュアルも整備・活用されている。
「３. 療養環境と患者サービス
患者・家族の相談機能は、2名のソーシャルワーカーが担当し、患者・家族の相談に適切に応じている。病室内の快適性、食事の快適性への配慮も適切に行われている。
「４. 医療提供の組織と運営
診療部門の基本方針や目標は診療会議で検討されているが、明文化し職員に周知されることが望まれる。看護部門運営のための会議・委員会が開催され、おおむね適切に運営されている。薬剤部門については、管理・責任体制は明確であり、部門内の教育・研修も適切に行われている。臨床検査部門、画像診断部門、輸血・血液管理部門は適切に運営されている。診療録管理部門は、診療情報管理士1名が対応し、職務を果たしている。
「５. 医療の質と安全のためのケアプロセス
入院診療計画は適切に作成され、患者・家族の同意が得られている。栄養管理ではＮＳＴの活動がある。リハビリテーションは適切に行われている。療養の継続性への支援は適切である。診療・看護の記録では記録の評価・監査について組織的に実施されるように期待したい。病棟における薬剤・機器は適切に管理されている。
「６. 病院運営管理の合理性
財務会計や予算管理は適切に行われている。施設・設備の保守・点検、医療ガス安全管理委員会の開催、医療機器の管理など、適切に実施されている。委託業務の事故発生時の対応手順と仕組みは適切である。
「８. 療養病床に特有な病院機能
認知症患者、コミュニケーション障害の患者についても医学的に診断され、患者の状況に応じたケア展開が積極的に行われている。
病院立入検査
（管轄保健所からの通知文書をそのまま抜粋）
平成19年度（実施日：平成19年12月7日）
| 改善報告 |
該当無し |
| 要望項目 |
医師（法21.1.1／規則19.1.1） |
雇用契約書が作成されていない非常勤医師が多数見受けられるため、契約書を作成して下さい |
| 調理機械、器具の清潔保持及び保守管理（法15.1／法20／規則20.1.8／食品衛生法第3条） |
① まな板を交換して下さい（老朽化し、黒ずんでいる）
② 冷蔵庫付近の床を清掃して下さい |
平成20年度（実施日：平成19年12月8日）
平成21年度（実施日：21年12月4日）
平成22年度（実施日：平成22年12月21日）
平成23年度（実施日：平成23年12月1日）
| 改善報告 |
該当無し |
| 要望項目 |
調理機器、器具の清潔保持及び保守管理（法15.1／法20／規則20.1.8）
洗浄室の床と扉の補修をお願いします |
平成24年度（実施日：平成25年1月18日）
| 改善報告 |
該当無し |
| 要望項目 |
患者の入院状況（則10） |
病室に許可病床数を超えるベッドを置かないでください。 |
| 調理機器、器具の清潔保持及び保守管理（法15.1／法20／規則20.1.8／食品衛生法） |
洗浄室の床と扉の補修をお願いします。 |
2013(平成25)年度（実施日：平成25年10月31日）
| 改善報告･計画を徴する事項 |
職員の健康管理（法15.1／感染症法53.2） |
結核にかかる健康診断を実施していない職員が数名あり。特に病気休職や育児休業から復職した職員の健康診断がもれやすいので、確実に健康診断を実施すること。 |
| 要望項目 |
給水施設の管理（法15.1／水道法34条の2準拠） |
井水受水槽の管理をお願いします。（山の上の受水槽の施錠、駐車場の受水槽オーバーフロー管出口の清掃） |
| 調理機器、器具の清潔保持及び保守管理（法15.1／法20／規則20.1.8食品衛生法） |
洗浄室の床の補修をお願いします。 |
| 職員の健康管理（法15.1／感染症法53.2） |
結核健診の結果で精密検査が必要な人（常勤・非常勤各1名）のその後の確認がありませんでした。感染症の拡大につながることもあるので、受診及び結果の確認をお願いします。 |
| 職員の健康管理（法15.1／感染症法53.2） |
非常勤医師の健康診断で結核健診の結果だけがもれている非常勤医師が1名いました。確認をお願いします。 |
| 照射録（法15.1／診療放射線技師法28条1項／同法規則16条 |
指示を受けた医師の氏名が必要です。医師の名字しか記入がなかったので名前の記入もお願いします。 |
2014(平成26)年度（実施日：平成27年1月9日）
| 改善報告･計画を徴する事項 |
職員の健康管理（法15.1／感染症法53.2） |
結核にかかる定期健康診断において精密検査が必要と判断された職員２名の最終診断の確認が行われていない。
胸部レントゲン検査の結果については、院内感染予防の観点から、結核等感染性の疾患でないことを確認しておくこと。 |
| 要望項目 |
診療に関する諸記録等（医師法施行規則第21条） |
処方箋の医師名は氏名の記載が必要です。医師の名字しか記入がない処方箋がありましたので、氏名の記入を願いします。 |
2015(平成27)年度（実施日：平成27年12月18日）
| 改善報告 |
該当無し |
| 要望項目 |
職員の健康管理（法15.1／感染症法53条2，53条4／感染症法施行令12条／感染症法施行規則27条2） |
非常勤医師の結核に係る健康診断の結果について、把握されていない方が1名いました。健康診断の結果については、健康診断書の写し等書面による確認をお願いします。 |
| 医療機器に係る安全管理（法6の12／則1の11.2.3） |
緩和ケア病棟4階のAEDについて、装置の一部の交換日が過ぎていました。装置の交換と、定期的な点検をお願いします。 |
2016(平成28)年度（実施日：平成28年12月8日）
| 改善報告 |
該当無し |
| 要望項目 |
職員の健康管理（法15.1／感染症法53.2／感染症法施行令12／感染症法施行規則27.2） |
非常勤医師の結核に係る健康診断について、胸部Ｘ線検査の結果確認ができていないものがありました。定期的な検査結果の確認をお願いします。 |
| 職員の健康管理（法15.1／労働安全衛生法66／労働安全衛生法施行令22／電離放射線障害防止規則56） |
放射線診療従事者の看護師2名の従事開始時の「放射線関係職員の健康診断」が実施されていませんでした。雇入れ時または配置替え時の健康診断は省略できませんので、健康診断の実施をお願いします。 |
| 職員の健康管理（法15.1／労働安全衛生法66／労働安全衛生法施行令22／電離放射線障害防止規則56） |
放射線診療従事者の看護師1名の6ヶ月毎の「放射線関係職員の健康診断」が実施されず、省略されていました。従事開始から1年間は省略の対象となりませんので、すべての健康診断の実施をお願いします。 |
| 放射線従事者の被ばく防止のための適切な措置（規則30.18） |
健診部の診療放射線技師（非常勤）が放射線測定用具（ガラスバッジや電子式ポケット線量計等）を使用していませんでした。被ばく線量の測定をお願いします。 |
2017(平成29)年度（実施日：平成29年11月30日）
| 改善報告･計画を徴する事項 |
調剤済み処方箋の記載事項（法15.1／薬剤師法19,26）：処方せんの記載事項の中で、調剤の欄に薬剤師ではない事務の方の押印が確認されました。医師又は薬剤師以外の者が調剤を行うことがないようにしてください |
| 要望項目 |
医薬品に係る安全管理（法6.12,15.1,17,20／規則1.11.2.2） |
医薬品業務手順書の中に、休日・夜間における対応として、医薬品の投薬指示から調剤に関する事項や医師・薬剤師・看護師の関与など（出入口のカギの管理、払出し記録や副作用発生時の対応等も含む）薬剤師不在時の対応に関する具体的な内容を記載してください。 |
| 医薬品に係る安全管理（法6.12,15.1,17,20／施行規則1.11.2.2） |
医薬品の安全使用のための研修の実施にあたっては、医師の参加率向上に努めてください。 |
| 医療機器に係る安全管理（法6.12,15.1,17,20／施行規則1.11.2.3） |
医療機器の安全使用のための研修の実施にあたっては、医師の参加率向上に努めてください。 |
| 【参考】給水施設の基準（法20／レジオネラ症を予防するために必要な装置に関する技術上の指針（厚労省告示264号）） |
貯湯槽は、常時湯温を60℃以上に保つこと。貯湯槽内の生物膜を除去するために、定期的な清掃を行うこと。（前回清掃がH24のため、早めの実施が望ましい。） |
2018(平成30)年度（実施日：平成30年12月7日）
| 改善報告 |
該当無し |
| 要望項目 |
医薬品の取扱い（医療法15-1,20/医師法施行規則14） |
病棟のナースステーションに配置されている救急カートについて、夜間等のスタッフが少ない時間帯は、盗難・紛失防止の観点から施錠するなど、医薬品の安全管理に努めてください。 |
| 医薬品に係る安全管理（医療法6-12,15-1／医療法施行規則1-11-2-2,9-23） |
医薬品の安全使用のための研修の実施にあたっては、医師の参加率向上に努めてください。 |
| 調剤済み処方せんの記載事項（医師法22／医師法施行規則21） |
外用剤の処方において、用法の記載がないものがみられました。用法については、処方せんに必要な記載事項となることから、漏れなく記載をお願いします。 |
| 放射線装置・器具・機器の使用または放射線同位元素の使用・貯蔵・運搬・廃棄について認められた施設設備で使用、貯蔵、運搬又は廃棄をしているか（医療法施行規則30-14,30-16） |
平成29年5月24日に一部廃止届の提出がされたエックス線断層撮影装置について、その撤去がなされていませんでした。放射線診察室を物品の保管場所として使用しないでください。 |
医科査定率
|
外来（％） |
入院（％） |
合計（％） |
| H18年度 |
0.29 |
0.24 |
0.25 |
| H19年度 |
0.25 |
0.12 |
0.15 |
| H20年度 |
0.26 |
0.29 |
0.28 |
| H21年度 |
0.37 |
0.08 |
0.14 |
| H22年度 |
0.38 |
0.11 |
0.16 |
| H23年度 |
0.42 |
0.11 |
0.16 |
| H24年度 |
0.44 |
0.19 |
0.24 |
| H25年度 |
0.54 |
0.94 |
0.87 |
| H26年度 |
0.67 |
0.45 |
0.49 |
| H27年度 |
0.84 |
0.41 |
0.49 |
| H28年度 |
0.46 |
0.17 |
0.25 |
| H29年度 |
0.64 |
0.18 |
0.27 |
| H30年度 |
0.95 |
0.24 |
0.37 |
精度管理実績
|
点数 |
| H18年度 |
92.4 |
| H19年度 |
97.3 |
| H20年度 |
90.6 |
| H21年度 |
98.1 |
| H22年度 |
98.7 |
| H23年度 |
96.8 |
| H24年度 |
98.1 |
| H25年度 |
99.2 |
| H26年度 |
100 |
| H27年度 |
99.2 |
| H28年度 |
98.7 |
| H29年度 |
97.7 |
| H30年度 |
96.4 |
