外部評価

貴院は、1955年に呼吸器内科に特化した施設として、106床を有する医療法人長 垂療養所として病院を創立した。その後、名称を西福岡病院とし、現在に至る。時代の変遷と共に、病院機能や病床数の変更を行い、現在では許可病床数238床を有し、福岡市西部を医療圏とし、結核病床・一般病床・地域包括ケア病床・療養病床・障害者病床・回復期リハビリテーション病床・緩和ケア病床・透析施設を活用し、急性期・回復期・慢性期・終末期・在宅支援で地域医療に貢献している。また、院内および検診車による健康診断を展開している。さらに、法人内に介護老人 保健施設・訪問看護事業・居宅介護支援事業を展開しており、地域住民や地域施設 から必要不可欠な医療提供施設として存在している。早期から第三者評価による医療の質向上活動に熱心に取り組んでおり、今回が5 回目の病院機能評価受審となった。5年前に指摘された諸課題の多くが改善された。ひとえに病院長を始めとした、副院長・看護部長・事務部長を主に幹部職員の優れたリーダーシップの賜物であると評価できる。今後も引き続き組織的な改善活 動を継続されたい。

法人理念および病院訓を明文化し、多様な手段を講じて内外への周知に取り組んでいる。病院幹部は各種委員会に積極的に参加し、リーダーシップを発揮している。病院将来像を5ヶ年計画で定め、問題解決に向け日々奮闘努力されている。組織運営では、意思決定機関が機能し、年次事業計画が策定されている。また、部門部署の目標が策定され、半期と通期で評価されている。病院の情報管理は2015年に導入された電子カルテと各部門のシステムが連動し、機能している。院内LANの 活用で情報の共有を行っている。文書管理規程が定められ、文書を確実に管理している。 人事管理は適正に管理されている。労働時間や休暇取得は確実に管理されている。職員の安全衛生については、適正に運営されている。職員の要望等を把握し、 福利厚生の充実を図っている。 全職員対象の教育・研修は、必要性の高い課題が計画的に行われている。職員の能力評価・開発については、人事考課と目標管理シートを活用し、実施されている。

患者の権利は、6項目が明文化され、患者・家族、職員に周知している。また、患者の権利が擁護されている。診療記録は原則開示する方針である。説明と同意は、多様な場面において患者・家族にわかりやすく説明し同意を得ている。入院時には入院案内で安全対策への参加についてわかりやすく説明をするなど、患者に医 療への参加を促す仕組みがある。患者支援体制は、相談窓口が整備され、多様な相 談に対応している。患者の個人情報保護の方針・規程を定め保護に努めている。倫理委員会が組織化され倫理課題を検討する仕組みがある。患者・家族の倫理的課題の把握や解決困難な事例における倫理カンファレンスが開催され、支援が行われている。外来駐車場が整備され、病院の巡回シャトルバスの運行が多方面にあり、利便性が高い。病院は全館でバリアフリーが確保されており、高齢者や障害者にとって支障のない施設・設備となっている。診療およびケアに必要なスペースは十分に確保 されており、浴室やトイレでは快適性とともに安全面にも配慮が行き届いている。 敷地内禁煙を継続し、受動喫煙防止の支援を行っている。

患者・家族の意見は、意見箱を設置し積極的に意見を聞き経営塾で対処している。外来・入院患者のアンケートを実施し、分析や過年度との比較が行われている。診療の質の向上は、日本病院会のQIプロジェクトに参加し、臨床指標は各委 員会を通じて現場にフィードバックされている。日本医療機能評価機構の受審に継続的に取り組み、医療サービスの質改善を図っている。臨床研究に関する倫理的審 査は倫理委員会で審議する仕組みである。 診療・ケアの管理責任体制は担当職員が明示されている。日々の受け持ち看護師名や、主治医、固定受け持ち看護師名が表示されるなど、確実に管理されている。 診療録は、マニュアルに基づき電子カルテ上に適時に記載がなされている。診療記録の質的点検は、診療記録監査基準に基づき、結果がフィードバックされている。 他職種で協働して活動している。また、課題に対する専門職種が必要に応じて介入し専門性を発揮している。

医療の安全確保に対する方針を整備し、医療安全管理委員会・医療安全部門会議を定期的に開催して医療安全に関する情報の共有、内容確認や再発防止策の検討を行っている。安全確保に向けて、インシデント・アクシデント情報を収集・分析し再発防止を検討・実施・評価している。また、院外からの情報収集を行い、職員に周知している。患者の誤認防止対策は、患者のフルネーム確認や、名乗れない場合のダブルチェックなどを実施している。医師の指示は電子カルテ内で正確に伝達されている。画像や病理診断報告が確実に医師に伝わる手順を確立している。薬剤の安全な使用に向けた対策が実践されている。全入院患者に転倒・転落のリスク評価を行い、対策を実施し、定期的な見直しを実施している。医療機器の安全使用については、臨床工学技士が関与し、職員の入職時や医療機器の新規導入時の操作研修を行っている。また、機器使用時の作動確認や職員間の伝達が行われている。患者急変時の招 集訓練やACLS訓練が行われている。

医療感染制御へ向けた体制は、病院長直轄の感染対策防止部門に、院内感染対策 委員会と実働部隊としてICTを組織している。院内感染対策マニュアルが整備され、毎月の委員会等で見直し随時改訂されている。院内の感染発生状況は、感染管 理者がリアルタイムに収集している。分析の結果は、病院全体に発信されている。自院のアウトブレイクは定義され、発生時の対応が規定されている。医療感染制御へ向けた活動は、標準予防策・感染経路別予防策をマニュアルに沿って確実に実施し、血液・体液の付着したリネン等や感染性廃棄物の取り扱いを行っている。抗菌薬の適正使用指針が整備され、既存の指針に準拠した使用方法が推奨されている。

地域への情報発信は、病院総合案内パンフレットやホームページ、広報誌を活用し、病院の機能や役割の広報を行っている。ホームページでは、患者動向の公表が行なわれている。また、年報を作成し活用している。地域医療連携室に看護師・社会福祉士・事務職員を配置し地域連携業務を行っている。解放病床を有し、新年挨拶など、定期的な訪問活動を行なっている。地域からの紹介患者を多数受け入れ、 紹介元への速報は地域連携室が行なっている。地域への健康増進活動では、コロナ禍に伴い活動が制限されたが、広報紙の活用で「健康体操」「栄養」等の情報を発信している。コロナ禍が収束次第、以前行っていた「健康講話」「出前講座」「健 康フェア」を再開する見込みであり、現在準備中である。医療従事者向け研修会は 「緩和ケア」「リハビリテーション」等に特化した情報を発信する予定である。

来院した患者は、窓口業務が確実に機能し、熱発者の対応やトリアージが行われている。初診時には問診票や診療情報提供書に基づき、情報収集を行い病態に応じた外来診療が行われている。地域の紹介患者の受け入れは確実に行っている。診断 的検査は医師が必要性を判断し、説明と同意を得て、手順に基づき安全に実施されている。自院の医療機能を超える場合は、患者・家族の意向に沿った他施設を紹介し紹介先への具体的な情報提供が行われている。入院は、医学的に必要性を判断し、患者・家族に十分な説明と同意を得てから決定している。診療計画の作成は、多職種が関与し診療計画が作成されている。患者・家族の医療相談は、多職種が対応している。患者の入院時は、わかりやすいパンフレットを使用し丁寧な説明が行われている。医師は毎日回診を行い、カンファレンスを通じて多職種で情報共有し課題を検討しており、リーダーシップを発揮している。看護師は診療補助のほか、様々なリスク評価、患者・家族のニーズを把握しケアを実践し多職種と情報共有している。輸血の適応は厚生労働省の指針に基づき判断され、確実・安全に実施されている。周術期の対応は、局所麻酔下の外来日帰り手術のみ対応されており、クリニカルパスに則り、一連のフローが運用されている。重症例は主治医と病棟看護責任者が協議し、必要な診療・ケアが実施されている。褥瘡の予防と管理は、全入院患者に褥瘡 のリスク評価を行い、予防・治療を行っている。栄養管理は、全入院患者の栄養評価を行い、喫食状況や嚥下状況を把握し、NSTも介入している。疼痛緩和、症状別 緩和は基準・手順に沿って行われている。リハビリテーションの必要性は、回診・多職種カンファレンスなどを通じて判断され、早期に介入している。身体抑制は病 院の対応方針が明確で安全に配慮しながら実施され、回避・軽減・解除に向けた検討が行われている。入院時から多職種が連携し、患者・家族の意向に配慮した退院支援が行われている。退院前には多職種カンファレンスが行われ退院後の継続療養を支援している。ターミナルステージの対応では患者・家族の意向に沿った対応が行われている。

薬剤管理機能は、運営マニュアルを整備し、全病棟に担当薬剤師が配置され、処方鑑査、調剤鑑査 、疑義照会、持参薬の鑑別・管理、薬剤情報の収集・周知、薬剤の温・湿度管理などを確実に実施している。臨床検査機能は、検体・生理・輸血・病理検査に対応している。画像診断は、緊急時に速やかに検査可能であり、CT・MRI ともに全例読影されている。栄養管理機能は、管理栄養士を配置し、調理業務は委託で行われている。日々の現場では食材の搬入から検収、下処理、調理、 盛り付けまで確実に運営され、衛生管理が徹底されている。リハビリテーション機能は、広範なリハビリテーションに対応し、退院後のリハビリテーション継続に配慮している。診療情報管理機能は、電子カルテと部門システムの連動で機能している。量的点検を実施している。医療機器管理機能は、臨床工学技士が日常点検や定 期の保守メンテナンスを行い、使用状況の管理や緊急時に対応している。洗浄・滅菌機能は各種インディケーターを使用した滅菌の質保証がなされている。病理検査は外部委託しているが、相応の病理診断機能が発揮されている。輸血・血液管理部門は、病院長が責任医師を兼任し、輸血療法委員会の委員長を努めている。業務は輸血マニュアルに則して実施されている。手術・麻酔部門は、日帰り局所麻酔手術のみ対応している。救急医療機能は、救急告示病院として、「断らない」方針であり、時間外診療に当たっている。受入れ不能時の症例は院長に報告し、院内全体にフィードバックされている。

財務・会計では、経理課が主となり年次事業計画や各部門の要望を把握し、前年実績に基づいて立案している。予算管理委員会や経営塾の承認を経て理事会で最終決定を行っている。予算執行状況は、毎月開催される5役会と予算管理委員会で報告・分析・検討が行われている。現在、部門別収支計算に取り組んでいる。財務会 計諸表は病院会計準則に沿って行われ、税理士の監査を受けている。レセプト作成 への医師の関与は的確である。未収金の発生防止や回収促進のほか、施設基準の適 正な維持に組織的に取り組んでいる。業務委託は総務課と経理課が担当となり、該当部門の所属長と連携し質の担保に努力されている。 主要なライフライン設備は、総務課施設担当による日常点検に加えて専門業者による定期的な保守点検が確実に実施されている。物品管理は経理課用度担当が院内元倉庫から、各部署に定期的に払い出している。また、決裁権限や内部統制も機能している。消防計画を策定して防火訓練を実施し、大規模災害を想定した備蓄品のほか、緊急連絡網が整備されている。夜間・休日の警備は委託業務で行われている。定時の巡視や施錠管理が実施されている。医療事故が発生した場合に備えたマニュアルが整備され、原因究明と再発防止策の検討に組織的に取り組む仕組みが構築されている。

コロナ禍で中止や順延になった学生も見られたが、現在、看護師・放射線技師・医事課の実習生を受け入れている。担当者は養成校側と意見交換し、必要な課題が確実に履修できるよう配慮されている。開始時にはオリエンテーションを実施して病院の様々なルール等をレクチャーしている。また、実習中の事故対応が明確化されている。患者・家族の承認を得ている。

病院立入検査

医事統計　　患者満足度調査(外来)　　患者満足度調査(入院)