健康診断へのお申し込み
Health screening request

健康診断へのご予約
メールでの事前予約は、入力フォームに沿って必要事項をご入力ください。
直接、お電話でご予約をいただくことも出来ます。その場合は、平日14：00〜16：30に、電話番号092-881-1385へご連絡ください。
名前Your Name
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生年月日Birthdate
メールアドレスMail Address
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(確認用)Mail Address Confirm
性別Gender
郵便番号Postal
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住所Address
電話番号Phone Number
事業所名Company Name

※協会けんぽ(本人)のコースご希望は必須

※よかドック、後期高齢、特定健診の方は不要です。

保険証情報Insurance certificate
協会けんぽの健診と仲介業者を通した健診をご予約の方のみ入力ください。

※協会けんぽ(本人)のコースご希望は必須

事業所の郵便番号Postal

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ご希望の健診内容Requested exam details

    ※１ヶ月以上の日程でご予約をお願いいたします。
    それ以外の健診でも直近の日程では、お受けできない場合もございます。

ご希望の日時Schedule

※１ヶ月以上の日程でご予約をお願いいたします。
それ以外の健診でも直近の日程では、お受けできない場合もございます。

健康診断の内容によっては、ご希望に添えない場合もございます。
急ぎの健診希望はお電話にてお願いいたします。
受付時間： 平日14：00〜16：30
健診部【直通】092-881-1385
その他の健康診断をご希望の方Further check-up options

※入力いただいた内容を確認させていただきまして、数日以内にメールまたはお電話にて連絡させていただきます。